Disturbo Ossessivo – Compulsivo

In questo appuntamento esamineremo un altro disturbo largamente diffuso che fa capo ai disturbi d’ansia, il Disturbo Ossessivo – Compulsivo o più comunemente conosciuto come DOC. Sebbene nelle precedenti edizioni del manuale psicodiagnostico tale disturbo sia rientrato nella categoria dei disturbi relativi alla sfera ansiosa, nell’attuale revisione, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – DSM5 (American Psychiatric Assosiation, 2014) si è ritenuto opportuno costituire un capitolo a sestante – Disturbo Ossessivo – Compulsivo e Disturbi Correlati –  in cui sono state raggruppate oltre al DOC altre problematiche, quali ad esempio il disturbo da accumulo, la tricotillomania (disturbo da strappamento di peli), disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle).

La caratteristica saliente del DOC è data dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni. Le ossessioni sono pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti che sono vissuti dalla persona come indesiderati. Tali elaborazioni mentali sono percepite come disturbanti e solitamente giudicate come infondate o eccessive.

Coloro che soffrono di disturbo ossessivo compulsivo possono temere oltremodo lo sporco, i germi e/o le sostanze disgustose; possono essere terrorizzati di procurare inavvertitamente danni a sé o ad altri, di qualunque natura: salute, economici, emotivi, ecc., di poter perdere il controllo dei propri impulsi diventando aggressivi, perversi, autolesivi, ecc.; possono, ancora, avere dubbi persistenti rispetto al sentimento che nutrono verso il partner o rispetto al proprio orientamento sessuale, anche se solitamente riconoscono che tutto ciò sia ingiustificato. Le ossessioni del disturbo ossessivo – compulsivo attivano emozioni sgradevoli e molto intense, quali paura, angoscia, colpa, con il conseguente bisogno di fare il possibile per rassicurarsi e gestire il proprio disagio. Le compulsioni sono comportamenti o azioni mentali ripetitive che un individuo si sente obbligato a compiere in risposta a un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente.

La prevalenza di questo disturbo varia dall’ 1,2 all’1,8% nella popolazione. Le femmine mostrano un tasso leggermente superiore rispetto ai maschi in età adulta, sebbene i maschi sviluppino più frequentemente il disturbo in età infantile, il DOC può, dunque, esordire nell’infanzia, nell’adolescenza o nell’età adulta. Tuttavia, sono state riscontrate delle differenze nel pattern delle dimensioni sintomatologiche, per cui, ad esempio, le femmine hanno più probabilità di sviluppare sintomi nella dimensione della pulizia mentre i maschi nelle dimensioni dei pensieri proibiti e delle simmetrie, così come vedremo più estesamente di seguito.

 SINTOMATOLOGIA

I sintomi caratteristici di questo disturbo sono, così come precedentemente accennato, la presenza di ossessioni e compulsioni.

Le ossessioni sono rappresentate da pensieri ripetitivi e persistenti di diversa natura, in ambito psichiatrico definiti come egodistonici, ovvero quelle idee che non sono in armonia con i bisogni dell’Io; tematiche tipiche riguardano la sfera della contaminazione, o la presenza di immagini quali ad esempio scene violente o raccapriccianti o, ancora, possono riguardare impulsi come accoltellare qualcuno. Tali rappresentazioni mentali sono esperite dalla persona come intrusive e indesiderate causando ansia e disagio marcati.

L’individuo cerca di ignorare o sopprimere tali ossessioni mediante agiti di evitamento, ovvero evitando fattori scatenanti o reprimendo determinati pensieri, o di neutralizzarle con altri pensieri o azioni ad esempio mettendo in atto appunto una compulsione.

Le compulsioni – o rituali – sono comportamenti stereotipati che la persona mette in atto con precise modalità, in alcuni casi, senza essere in grado di spiegarne il significato, quali lavare o controllare, o rappresentate da azioni mentali, per es. contare o ripetere mentalmente alcune parole – che il soggetto si sente obbligato ad agire in risposta ad un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente (Wells, 1999). Tali compulsioni  rappresentate da azioni o manovre di pensiero sono, dunque, compiute in risposta ad un’ossessione – per es. pensieri di contaminazione portano a rituali di lavaggio, oppure il pensiero che qualcosa sia sbagliato porta a ripetere rituali finché non si percepisce che la cosa sia “giusta”. L’obiettivo di tali manifestazioni è quello di ridurre il forte disagio innescato dalle ossessioni o di impedire un evento temuto come ad es. ammalarsi. Tuttavia, tali compulsioni non sono collegate in modo realistico all’evento temuto – per es. organizzare gli oggetti simmetricamente per prevenire danni a una persona cara – o sono chiaramente eccessive – farsi per es. la doccia per ore ogni giorno. Le compulsioni sebbene rechino alla persona un momentaneo sollievo dall’ansia o dal disagio che la attanaglia, sono esperite come spiacevoli.

Per giustificare una diagnosi di DOC, le ossesioni e le compulsioni richiedono all’individuo una quantità di tempo eccessiva, per es. più di un’ora al giorno o, tuttavia, causargli un disagio clinicamente significativo e la compromissione del funzionamento. Sebbene la sintomatologia sia molto eterogenea, nella pratica clinica si distinguono alcune tipologie di DOC che ricorrono maggiormente; ho, dunque, pensato di descriverle più dettagliatamente di seguito affinché ciò possa facilitare il lettore.

• DOC da contaminazione  –  i cui sintomi sono ossessioni e compulsioni connesse a improbabili (o irrealistici) contagi o contaminazioni. Sostanze “contaminanti”, sovente, sono rappresentate non solo dallo sporco oggettivo, ma anche da urine, feci, sangue e siringhe, carne cruda, persone malate, genitali, sudore, e persino saponi, solventi e detersivi, contenenti sostanze chimiche percepite come potenzialmente “dannose”. Se la persona entra in contatto con uno degli agenti “contaminanti”, mette in atto una serie di compulsioni (rituali) di lavaggio, pulizia, sterilizzazione o disinfezione volti a neutralizzare l’azione dei germi e a tranquillizzarsi rispetto alla possibilità di contagio o a liberarsi dalla sensazione di disgusto.
• DOC da controllo – che implica ossessioni e compulsioni relativi a controlli protratti e ripetuti senza necessità, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti. Le persone che ne soffrono tendono a controllare e ricontrollare, sia per tranquillizzarsi riguardo al dubbio ossessivo di aver fatto qualcosa di male e non ricordarlo, sia a scopo preventivo, per essere sicuri di aver fatto il possibile per prevenire qualunque possibile catastrofe. All’interno di questa categoria vi sono compulsioni quali controllare di: aver chiuso le porte e le finestre di casa, le portiere della macchina, il rubinetto del gas e dell’acqua, la saracinesca del garage o l’armadietto dei medicinali; aver spento fornelli elettrici o altri elettrodomestici, le luci in ogni stanza di casa o i fari della macchina; non aver perso cose personali lasciandole cadere; non aver investito involontariamente qualcuno con la macchina.
• DOC da ordine e simmetria – Chi ne soffre non tollera assolutamente che gli oggetti siano posti in modo anche minimamente disordinato o asimmetrico, perché ciò gli procura una sgradevole sensazione di mancanza di armonia e di logicità. Libri, fogli, penne, asciugamani, videocassette, cd, abiti nell’armadio, piatti, pentole, tazzine, devono risultare perfettamente allineati, simmetrici e ordinati secondo una sequenza logica (es. dimensione, colore, ecc.). Quando ciò non avviene queste persone passano ore del loro tempo a riordinare ed allineare questi oggetti, fino a sentirsi completamente tranquilli  e soddisfatti.
• DOC superstizioso – Si tratta di un pensiero superstizioso portato all’eccesso. Chi ne soffre ritiene che il fatto di fare o non fare determinate cose, di pronunciare o non pronunciare alcune parole, di vedere o non vedere certe cose (es. carri funebri, cimiteri, manifesti mortuari), certi numeri o certi colori, di contare o non contare un numero preciso di volte degli oggetti, di ripetere o non ripetere particolari azioni il “giusto” numero di volte, sia determinante per l’esito degli eventi. Tale effetto può essere scongiurato soltanto ripetendo l’atto (es. cancellando e riscrivendo la stessa parola, pensando a cose positive) o facendo qualche altro rituale che neutralizzi la malasorte.
• DOC con compulsioni mentali – Non costituisce una reale categoria a parte di disturbi ossessivi, perché la natura delle ossessioni può essere una qualunque delle precedenti. Coloro che ne soffrono, pur non presentando alcuna compulsione materiale, eseguono precisi cerimoniali mentali (contare, pregare, ripetersi frasi, formule, pensieri positivi o numeri fortunati) al fine di scongiurare la possibilità che si avveri il contenuto del pensiero ossessivo e ridurre di conseguenza l’ansia.

 CARATTERISTICHE

Molti individui affetti da DOC hanno delle convinzioni altamente disfunzionali. Tali modalità di pensiero rigido possono includere un esagerato senso di responsabilità e la tendenza a sovrastimare la minaccia, tipica proprio dei meccanismi ansiosi; perfezionismo e intolleranza all’incertezza; assegnano un’eccessiva importanza ai pensieri – per es. credere che avere un pensiero proibito sia grave tanto quanto agirlo e il bisogno di controllarli.

Gli individui con DOC sperimentano una varietà di risposte emotive di fronte alle situazioni che innescano le ossessioni e le compulsioni.  Per esempio, molte persone esperiscono una marcata ansia, che può includere ricorrenti attacchi di panico. Altri riferiscono forti sentimenti di disgusto. Durante la messa in atto delle compulsioni alcuni soggetti comunicano un angosciante senso di “incompletezza” o d’inquietudine finché le cose non sembrano essere “giuste”.

La conseguenza di questo disturbo è la messa in atto di manovre di evitamento atte ad allontanare la persona da ogni possibile minaccia che possa elicitare l’evento temuto. Negli individui con tale disturbo è, dunque, comune l’evitamento di persone, luoghi e cose che inneschino le ossessioni e le compulsioni, per esempio persone con preoccupazioni di contaminazione possono evitare situazioni pubbliche, quali ristoranti, bagni pubblici o ancora di stringere la mano ad una persona che sia sconosciuta o meno, al fine di ridurre l’esposizione ai contaminanti temuti; mentre individui con pensieri intrusivi relativi al causare danno altrui possono evitare qualsiasi forma di interazione sociale.

 PATOGENESI

Dal punto di vista biologico, molteplici studi confermano l’ipotesi di una disregola­zíone del sistema serotoninergico (il cui neurotrasmettitore è la serotonina, deputato all’equilibrio dell’umore, al controllo dell’impulsività, dell’appetito, del sonno, dell’aggressività e della sessualità) nella genesi dei sintomi ossessivi e compulsivi. Si è riscontrato che farmaci come la clorimipramina e la fluvoxamina sono efficaci in alcuni individui che soffrono di DOC ( Jenike et al., 1986; Perse, 1988; White, Cole, 1988).

Sembra, tuttavia, che anche altri sistemi neurotrasmetti­toriali siano coinvolti nella patogenesi del DOC. La fre­quenza di sintomi ossessivi in pazienti neurologici con disfunzione dei nuclei della base e l’efficacia di farmaci antipsicotici nelle forme di DOC resistenti abbia indirizzato l’attenzione verso il sistema dopaminergico (complesso di vie nervose che utilizzano il neurotrasmettitore dopamina, i cui circuiti sono coinvolti nel controllo di funzioni fondamentali che riguardano la cognizione, il comportamento emozionale, quali l’avvicinamento a un obiettivo, le motivazioni, l’attenzione, l’apprendimento e la gratificazione, ma anche i movimenti volontari e la loro pianificazione).

I numerosi studi di genetica, farmacologia, neurofisio­patologia, neurochimica, e neuroimaging, condotti in questi ultimi anni, concordano tutti nell’evidenziare un forte substrato biologico per il disturbo ossessivo – compulsivo. Studi sulle famiglie e sui gemelli hanno mostrato una chiara componente genetica: è stata, dunque, documentata una maggiore frequenza del DOC nelle famiglie dei pazienti affetti da tale disturbo rispetto alla popo­lazione generale. È stata, inoltre, dimostrata un’elevata concordanza per il DOC nei gemelli monozigoti (fino all’87%) rispetto ai dizigoti (fino al 47%). Ancora, tratti ossessivi di personalità sono stati riscontrati in oltre il 40% dei casi in genitori di soggetti con DOC.

Altre ipotesi più propriamente psicologiche, specificamente secondo l’approccio cognitivo – comportamentale, negli individui affetti da DOC sono presenti predominanti schemi basati su responsabilità, perfezionismo, controllo emotivo, dubbio e dovere (Salkovskis, 1989). S’individua, quindi, una tendenza, seppure fallimentare, a raggiungere certezze assolute, a non compiere errori, al fine di essere accettati e amati. Ciò potrebbe derivare da un modello di attaccamento legato a genitori che avrebbero limitato le espressioni emotive, attenti alle regole formali di controllo e dignità e a un atteggiamento ipercritico basato su richieste spesso inadeguate rispetto all’età del figlio (si veda articolo – Le esperienze nella prima infanzia che peso hanno nell’adulto di domani? – del 23 novembre, 2013). Altresì, una forte rigidità morale, di frequente frutto di un’educazione particolarmente severa, con grande attenzione alle regole e con punizioni sproporzionate e/o difficilmente prevedibili, è un elemento che generalmente si trova nella storia delle persone che soffrono di DOC; si tratta di aspetti educativi che molto probabilmente hanno favorito l’esagerata responsabilità e la sensibilità alla colpa.

DISTURBO E COMPROMISSIONE DELLA QUALITA’ DI VITA

Il DOC è associato ad una ridotta qualità di vita, così come ad alti livelli di compromissione sociale e lavorativa. Tale compromissione si verifica in diversificate aree di vita, può essere causata dal tempo occupato dalle ossessioni e dalla messa in atto delle compulsioni. Altresì, l’evitamento delle situazioni che possono innescare le ossessioni o le compulsioni può limitare gravemente tale funzionamento. E’ opportuno sottolineare che specifici sintomi possono creare tipici ostacoli. Per esempio, le ossessioni relative alla simmetria possono far deragliare il puntuale completamento dei progetti scolastici o lavorativi poiché sembra che il progetto non sia mai “giusto” e portando la persona potenzialmente al fallimento scolastico o alla perdita del lavoro. Altre importanti conseguenze possono riguardare la sfera della salute, ovvero individui con ossessioni di contaminazione possono evitare ambulatori medici o ospedali ( per es. a causa della paura dell’esposizione a germi) oppure sviluppare problematiche dermatologiche (per es. lesioni cutanee dovute ai lavaggi eccessivi); talvolta i sintomi del disturbo interferiscono con il suo stesso trattamento, questo, ad esempio, accade nei casi in cui i farmaci vengono considerati dei contaminanti.

Pertanto, dal punto di vista personale il disturbo può avere gravi conseguenze in termini di costi esistenziali; oltre al rischio di compromettere il corso di studi, per i più giovani o la possibilità di mantenere un lavoro, può essere del tutto danneggiata la normale vita di relazione per gli individui che sono affetti da questo disturbo. Va inoltre evidenziato che, al di là delle problematiche personali, chi ne fa le spese è, altresì, la qualità di vita dei familiari. La persona che soffre di disturbo ossessivo – compulsivo può avere sintomi cosi pervasivi da diventare invalidanti non solo per sé, ma anche da impedire il normale funzionamento della vita dei familiari, ad esempio i congiunti sono, sovente, coinvolti direttamente nelle compulsioni (per contenere il disagio del soggetto si sentono costretti a fare loro stessi lavaggi ripetuti, controlli o altro tipo di rituali) o chiamati continuamente in causa con ripetute richieste di rassicurazione circa il contenuto delle ossessioni (ad esempio l’individuo “interroga” a turno genitori, partner, fratelli con domande volte a elicitare uno stato di conforto e sollievo). Tale coinvolgimento può essere estenuante per i familiari e questo, con il passare del tempo, può deteriorare la qualità delle relazioni. Questo disturbo è associato ad un elevato rischio di divorzio o di separazione (Zetin, Kramer, 1992).

 TRATTAMENTO

I trattamenti riconosciuti come più efficaci per la cura del disturbo ossessivo – compulsivo, così come per ogni disturbo di matrice ansiosa, sono la psicoterapia e laddove necessario la farmacoterapia (vedasi articolo – L’ ansia, uno strumento o un limite? – del 10 ottobre, 2014).

L’approccio cognitivo – comportamentale costituisce il trattamento psicoterapeutico di elezione per la cura del disturbo ossessivo compulsivo, esso, come dice il nome, è costituito da due tipi di psicoterapia che si integrano a vicenda: la psicoterapia cognitiva e quella comportamentale.

La prima mira alla cura del DOC attraverso la modificazione di alcuni processi di pensiero rigidi, disfunzionali e automatici. In particolare, agisce sull’eccessivo senso di responsabilità, sulla sproporzionata importanza attribuita ai pensieri, sulla sovrastima della possibilità di controllare i suddetti e sulla sovrastima della pericolosità dell’ansia, che costituiscono le principali distorsioni cognitive dei soggetti con DOC. Le persone che soffrono di questo disturbo, non tollerando la presenza di pensieri negativi, fanno di tutto per contrastarli e liberarsi la mente, senza considerare che non si può decidere di non pensare a qualcosa e che in realtà si ha un controllo soltanto parziale sul proprio flusso di pensieri;
Relativamente all’ansia, questa è un’emozione normale e non pericolosa; i sintomi fisici derivanti dalla suddetta possono essere molto sgradevoli, tuttavia, non portano mai alla perdita di controllo del proprio comportamento e, prima o poi, tendono a scomparire spontaneamente anche se la persona non mette in atto agiti volti all’evitamento. Gli individui con DOC, invece, tendono a confondere lo stato confusionale che l’ansia può indurre come segno di un’imminente perdita di controllo o di possibile “pazzia” e a ritenere che il malessere fisiologico a essa correlato aumenti all’infinito o rimanga stabile nel tempo a tal punto da essere intollerabile o dannoso per l’organismo.

La tecnica più usata all’interno dell’approccio comportamentale al trattamento di individui affetti da DOC, che ha mostrato i più elevati livelli di efficacia, è l’esposizione e prevenzione della risposta. L’esposizione allo stimolo ansiogeno si basa sul fatto che l’ansia tende a diminuire spontaneamente dopo un lungo contatto con lo stimolo stesso. Così, le persone con l’ossessione per i germi possono essere invitate a stare in contatto con oggetti “contenenti germi” (ad esempio, maneggiare soldi) finché l’ansia non sia scomparsa. La ripetizione dell’esposizione, che deve essere condotta in modo estremamente graduale e tollerabile per il paziente, consente la diminuzione dell’ansia fino alla sua completa estinzione.
Perché la tecnica dell’esposizione sia più efficace per la cura del disturbo ossessivo – compulsivo è necessario che sia affiancata alla tecnica di prevenzione della risposta: sono, dunque, sospesi o inizialmente rimandati, gli abituali comportamenti ritualistici che seguono alla comparsa dell’ossessione. Riprendendo l’esempio precedente, la persona con sintomi ossessivi legati ai germi è esposta allo stimolo ansiogeno ed è invitata a provare a non mettere in atto il suo solito rituale di lavaggio, ad esempio ritardando i tempi e progressivamente ad attendere ed osservare che l’ansia svanisca progressivamente.

Relativamente al trattamento farmacologico, numerose ricerche documentano l’effetto di farmaci antidepressivi SSRI (o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) e della  clomipramina (antidepressivo triciclico). Nonostante l’efficacia comprovata di questi farmaci è emerso, tuttavia, che circa il 30-40% delle persone non risponde positivamente a questo tipo di trattamento. Anche tra coloro che presentano dei miglioramenti sono poche le persone che riescono a non avere più sintomi con il solo trattamento farmacologico. Per questo motivo, sono state proposte numerose strategie farmacologiche, basate sull’utilizzo di basse dosi di neurolettici o la combinazione di due farmaci ad azione serotoninergica, che mirano a potenziare l’efficacia della terapia con i soli antidepressivi. Sono sconsigliate, invece, le benzodiazepine, cioè i cosiddetti tranquillanti, perché anche se danno una momentanea attenuazione dell’ansia creano assuefazione e dipendenza.

Concludendo, in riferimento a quanto evidenziato in letteratura, una terapia esclusivamente di tipo farmacologico può risultare non del tutto efficace e, anche nel migliore dei casi,  presenta un forte rischio di ricaduta. Differentemente, le percentuali di risoluzione del disturbo ossessivo – compulsivo attraverso un approccio integrato o esclusivamente psicoterapeutico, variano tra il 50 e l’85%.

 BIOGRAFIA

American Psychiatric Association (2014). Manuale Diagnistico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM – 5). Raffaello Cortina Editore.

Glen O. Gabbard Psichiatria Psicodinamica, Raffaello Cortina Editore (2002).

Jenike, M.A., Bear L., Minichello, W.E. (a cura di) (1986) Obsessive – Compulsive Disorders: Theory and Menagement, cit.

Perse, T. (1988) Obsessive – Compulsice Disorder:  a treatment review. J. Clin. Psychiatry, 49, pp.48 – 55.

Salkovskis, P.M. (1989). Cognitive  – behavioral factors and the persistence of intrusive thoughts in obsessional problems. Behavioral Research and Therapy, 27, 677 – 682.

Wells Adrian (1999). Trattamento Cognitivo dei Disturbi d’Ansia. McGraw-Hill.

White, K., Cole, J.O. (1988) Is there a drug treatment for obsessive – compulsive disorders? (Forum). Harvard Medical School Mental Health Letter, 5 (3), p.8.

Zetin, M., Kramer, M.A. (1992) Obsessive – Compulsive Disorder. Hosp. Community Psychiatry, 43, pp. 689 – 699.

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Per chi volesse contattare direttamente la dottoressa Dezi, può inviare una mail al suo indirizzo: nicoletta.dezi@gmail.com

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