Disturbo Borderline di Personalità

Questo appuntamento è volto a descrivere ed approfondire la complessa condizione psichiatrica che si identifica nel Disturbo Borderline di Personalità.

Così come i due precedenti disturbi trattati – Istrionico e Narcisista –  anche il Disturbo Borderline fa parte del gruppo B o cluster drammatico dei sistemi maladattivi della personalità. Sebbene proprio in questi giorni sia uscito sul mercato italiano la nuova revisione del manuale psicodiagnostico –  DSM-5 – si sono, tuttavia, riscontrate delle difficoltà nella disponibilità del testo; pertanto, per una maggiore comprensione farò riferimento, anche in questo caso, agli indici descrittivi del manuale psicodiagnostico DSM IV – TR.

Il Disturbo Borderline di Personalità rappresenta sicuramente una delle condizioni cliniche più complesse i cui sintomi principali sono la disregolazione emotiva e una marcata instabilità del soggetto.

Il termine “borderline” ha una lunga storia. A partire dal XVIII secolo, un ristretto numero di medici iniziò a studiare i pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici, scoprendo che alcuni di questi non avevano assolutamente perso le  funzionalità cognitive. Seppure in grado di distinguere cosa fosse reale da cose non lo fosse soffrivano, tuttavia, terribilmente per tormenti emotivi causati dall’impulsività e dalla rabbia, oltre che per una complessiva difficoltà nella gestione di sé. Sembravano vivere in una zona di confine, “borderline” appunto, tra la follia e la “normalità”.

Per tutto il secolo successivo questi individui, che non erano né folli né rientravano nella sanità mentale, continuarono a mettere in difficoltà gli psichiatri. Era in questa “zona di confine” che la società e gli psichiatri avevano collocato i criminali, gli etilisti, le persone con intenti suicidari, oppure instabili emotivamente e imprevedibili nel comportamento, allo scopo di separarli da un lato da quelli con patologie psichiatriche chiaramente definite – ad esempio quelli che poi verranno etichettati come schizofrenici, maniaco depressivi o con disturbo bipolare –  e dall’altro dalle persone “normali”. Più di recente invece, la crescente popolarità della diagnosi di Borderline identificata nelle ultime tre decadi, l’ha fatta diventare una sorta di “cestino dei rifiuti” psichiatrico, spesso usata troppo e male. Pertanto, i pazienti per cui sussiste una confusione diagnostica possono ricevere impropriamente l’etichetta di Borderline.

In merito alla diagnosi, tale disturbo diventa palese nella tarda adolescenza o nella prima età adulta, presentando, sovente, durante la prima decade un decorso particolarmente difficile. Si è riscontrato che il tasso suicidario dei pazienti diagnosticati con tale patologia arriva fino al 10%.  Nella popolazione generale la sua prevalenza oscilla tra l’1,8 e il 4% (Baron et al., 1985; Gunderson, Zanarini, 1987; Loranger et al., 1982; Swartz et al., 1990), fino al 20% di tutti i pazienti psichiatrici ricoverati in strutture sanitarie e il 15% dei pazienti ambulatoriali. I ¾ dei pazienti diagnosticati come Disturbo Borderline di Personalità sono donne.

INDICI DESCRITTIVI

Le caratteristiche essenziali del presente disturbo sono contraddistinte da una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’autostima e dell’umore, e una marcata impulsività che iniziano, come precedentemente detto, nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti.

Centrali nella Personalità Borderline sono il concetto dell’abbandono e la percezione di vuoto che viene costantemente esperita.

Gli individui con tale personalità disadattiva compiono sforzi disperati per evitare abbandoni reali o immaginati; la percezione della separazione o del rifiuto imminenti possono determinare alterazioni profonde dell’immagine di sé, dell’umore, della cognitività e del comportamento.

Queste persone sono molto sensibili alle circostanze ambientali. Provano intensi timori di abbandono e rabbia inappropriata anche quando si trovano ad affrontare separazioni reali limitate nel tempo o quando intervengono cambiamenti di progetti inevitabili. Ad esempio all’annuncio da parte del clinico del termine dell’ora del colloquio il paziente borderline reagirà con improvvisa disperazione, oppure con panico e ira quando qualcuno per loro importante è in ritardo di pochi minuti o deve disdire l’appuntamento. Tali individui possono credere che questo “abbandono” implichi che essi sono “cattivi”. Tali timori abbandonici sono correlati a un’intolleranza a stare soli, dunque, i soggetti necessitano costantemente di avere persone vicino. I loro sforzi disperati, al fine di evitare l’abbandono, possono includere azioni impulsive come agiti automutilanti o comportamenti suicidari.

Gli individui con Disturbo Borderline di Personalità hanno una modalità di relazione instabile e intensa. Possono idealizzare potenziali protettori o amanti al primo o secondo incontro e richiedere di trascorrere molto tempo insieme, nonché condividere i dettagli più intimi all’inizio di una relazione. Possono, tuttavia, repentinamente passare dall’idealizzazione alla svalutazione  degli altri e avvertire che l’altra persona non si occupa abbastanza di loro, non è abbastanza “presente”. Questi individui empatizzano con gli altri e li coccolano, ma tali modalità sono finalizzate ad accaparrarsi la presenza da parte di questi ultimi per la soddisfazione delle proprie necessità. Sono inclini a cambiamenti improvvisi e drammatici della propria visione nei confronti delle altre persone, che possono essere percepite, alternativamente, come supporti benefici o crudelmente punitivi.

Vi può essere un disturbo dell’identità caratterizzato da un’immagine di sé o da una percezione di sé marcatamente e persistentemente instabile. Vi sono, dunque, variazioni improvvise e drammatiche di tale immagine, caratterizzate da mutamenti di obiettivi, di valori e aspirazioni. Possono esservi, altresì, improvvisi cambiamenti di opinioni e di progetti a proposito della carriera, dell’identità sessuale, dei valori e delle amicizie.

Tali individui possono improvvisamente passare dal ruolo di bisognoso di aiuto a quello di giusto vendicatore di un precedente maltrattamento. Sebbene abbiano solitamente un’immagine di sé basata sulla considerazione di essere cattivi o dannosi, i soggetti con questo disturbo possono talvolta sentire di non esistere affatto. Tali esperienze si manifestano per lo più in situazioni in cui l’individuo percepisce la mancanza di una relazione significativa, di accudimento e supporto.

Le personalità borderline, per essere definite tali, manifestano impulsività in almeno due delle seguenti aree potenzialmente dannose per sé: il gioco d’azzardo, abuso di sostanze, spendere soldi in modo irresponsabile, fare abbuffate, coinvolgersi in rapporti sessuali non sicuri o la guida spericolata. Manifestano, ancora, ricorrenti comportamenti automutilanti, gesti o minacce suicidari. Il suicidio riuscito si verifica nell’8 – 10% di tali individui, mentre i gesti autolesivi, come ad esempio tagliarsi o bruciarsi e le minacce di suicidio sono molto comuni. La tendenza ricorrente al suicidio è, sovente, la ragione per cui questi individui chiedono aiuto. Tali azioni si verificano solitamente in seguito alla percezione di minaccia di separazione o di rifiuto o, ancora, dall’aspettativa di assumersi maggiori responsabilità. L’automutilazione può verificarsi durante le esperienze dissociative, e spesso porta sollievo, riaffermando la capacità di sentire o di espiare la sensazione dell’individuo di essere cattivo.

I soggetti affetti da tale disturbo della personalità possono manifestare instabilità affettiva dovuta ad una marcata instabilità dell’umore , ad esempio un’intensa disforia – ovvero un’alterazione dell’umore in senso depressivo accompagnato da agitazione, irritabilità, nervosismo – o ansia episodica. L’umore disforico di base di questi individui è, sovente, spezzato da periodi di rabbia, panico e disperazione e raramente è sollevato da periodi di benessere o soddisfazione.

Le persone con Disturbo Borderline di Personalità possono essere afflitti da sentimenti cronici di vuoto; tendono costantemente a ricercare qualcosa da fare poiché si annoiano facilmente. Esprimono, inoltre, frequentemente rabbia inappropriata e intensa o hanno difficoltà nel controllarla. Possono manifestare estremo sarcasmo, amarezza costante ed esplosioni verbali. La rabbia è, sovente, sollecitata dalla percezione di disattenzione, poca dedizione o, ancora, dal rifiuto da parte della persona amata. Tali espressioni della suddetta emozione sono spesso seguite da vergogna e colpa e contribuiscono alla sensazione di essere cattivi. Durante i periodi di stress estremo possono manifestarsi ideazione paranoide o sintomi dissociativi transitori, quali ad esempio la depersonalizzazione, ossia l’esperienza di sentirsi distaccati dal proprio corpo e vedersi “dal di fuori”; tali episodi si manifestano più frequentemente in risposta ad un abbandono reale o supposto. Tuttavia, il ritorno reale o percepito della funzione di accudimento da parte della figura amata può determinare una remissione dei sintomi.

IPOTESI PATOGENA

I fattori genetici e le esperienze infantili potrebbero essere responsabili della disregolazione emotiva e dell’impulsività che contribuiscono pesantemente all’emissione di condotte disfunzionali e alla scarsa capacità di mobilitare le abilità sociali necessarie ad un buon andamento delle relazioni nelle persone affette da tale psicopatologia. L’esito dei conflitti rinforzerebbe la disregolazione e l’impulsività.

Gli studi evidenziano che tra le esperienze infantili coinvolte nell’eziopatogenesi del disturbo possono essere correlati l’attaccamento disorganizzato – argomento già noto ai lettori di questa rubrica poiché è stato affrontato in un precedente articolo, lo scorso ventitré novembre – la perdita vera e propria delle figure di attaccamento, l’abuso sessuale.

Lorenzo Recanatini nel libro Scusate il Disturbo descrive ampiamente l’ipotesi evolutiva dell’individuo con Disturbo di Personalità Borderline. Tale ipotesi prevede che gli stili interpersonali del soggetto Borderline siano stati predisposti da una relazione inizialmente trascurante, nel primo sviluppo, a cui potrebbe essere seguita una relazione erotizzata dolorosa e tuttavia eccitante. Ciò non vuol dire che ogni persona Borderline sia una vittima di incesto o che tutte le vittime di incesto sviluppino una Personalità di tipo Borderline. L’incesto è un modo comune, anche se non unico, per generare la struttura richiesta per il Disturbo Borderline. Il fatto che tale disturbo sia molto più frequente nelle donne può essere spiegato dalla considerazione che esse sono più spesso vittime di abuso incestuoso.

Benjamin L. S. identifica alcuni elementi principali nella storia evolutiva della persona Borderline, uno dei quali prevede che nella sua famiglia prevaleva il caos; potevano essere presenti infedeltà, aborti, alcolismo, tentativi di suicidio e/o omicidio, arresti, ripudi o nascite illecite. Senza questi eventi drammatici la vita era sentita vuota, triste e noiosa. La Borderline spesso occupava un ruolo centrale sul palcoscenico del dramma familiare. Poteva avere il compito di mantenere calmo un genitore alcolista esplosivo e pericoloso; oppure essere il bersaglio della gelosia dei membri della famiglia che le invidiavano il privilegio di essere considerata la “moglie” non riconosciuta del padre o essere al centro delle attenzioni abusive e incestuose di uno o più fratelli.

Lo stile di vita fondato sulla confusione, il dramma e l’imprevedibilità, ha predisposto alla “pervasiva instabilità dell’umore, delle relazioni interpersonali e dell’immagine di sé”, descritta dal DSM – IV, all’impulsività, agli scoppi d’ira e al repentino passaggio dall’idealizzazione alla svalutazione, tipici di questa personalità.

Va, inoltre, considerato che nella storia evolutiva infantile si possono essere verificate esperienze di abbandono traumatiche. La bambina poteva rimanere in casa, da sola, per molte ore o anche alcuni giorni, facendo esperienze prive di protezione e compagnia adeguate. Il tempo trascorso in questo modo era per lei estremamente angoscioso. L’isolamento, associato all’abbandono, era anche pericoloso poiché poteva presentarsi il pericolo costante di un’improvvisa intrusione di familiari poco protettivi, immaturi, irascibili, che la ponevano in situazioni di allarme. La solitudine e l’abuso potrebbero essere legate alla convinzione, nata sulla base di affermazioni sentite in casa, che lei fosse una “persona cattiva”.

Le Borderline che hanno subito un abuso sessuale doloroso è più probabile che facciano ricorso, in seguito, all’autolesionismo. La ragione di questo sta nel fatto che nell’abuso sessuale ci sono molte opportunità di confondere il piacere con il dolore. Lo stridente contrasto tra l’intento amoroso dell’abusante e il dolore sperimentato dalla vittima è altamente disorientante. Mentre alcune donne con Personalità Borderline associano un contesto di piacere erotico al dolore, altre oscurano la propria coscienza per “non sentire”. Le prime sperimenteranno l’erotizzazione dell’autolesionismo, dove solo il dolore fa sentire vivi, le seconde, più probabilmente mentre si provocheranno delle lesioni, sperimenteranno stati alterati di coscienza e alienazione del proprio corpo. L’aver subito improprie seduzioni può spiegare la tendenza della Borderline a passare rapidamente dall’idealizzazione alla svalutazione.

Nei casi in cui la futura Borderline rimaneva senza protezione, le norme familiari potevano, altresì,  comprendere il messaggio che la ricerca dell’autonomia fuori dalla famiglia fosse un male, mentre andavano bene la dipendenza e la sofferenza solidale con essa. Il desiderio di trovare la propria strada nel mondo, così come la manifestazione di competenza, successo e felicità, venivano considerati una mancanza di lealtà familiare, un tradimento, che richiedevano una punizione vendicativa. La conseguenza di questa dinamica familiare è che i movimenti verso la realizzazione personale, la felicità ed il successo provocheranno degli auto – attacchi. Pertanto, l’autosabotaggio inizia non appena appare chiaro che la scuola, un nuovo lavoro, una nuova relazione sono soddisfacenti e provocano benessere .

L’autosabotaggio sia fisico che psicologico, caratteristica peculiare di tale personalità,  solitamente avviene seguendo una sequenza particolare: inizia con la svalutazione della persona che avrebbe dovuto prestare la dovuta attenzione, il distacco, la dissociazione, la svalutazione di sé, il provocarsi delle lesioni e, infine, il sollievo. Inoltre, determinante è la paura che al successo o allo stare meglio inevitabilmente consegua l’essere abbandonati. L’autosabotaggio permette, dunque, alla persona di allontanare la possibilità di un abbandono temuto.

La persona con questo profilo di personalità, inoltre, impara dalla famiglia che l’infelicità, la malattia, l’avere problemi e l’essere debilitata attirano l’amore e la preoccupazione degli altri, fa dunque l’esperienza che i genitori sono disponibili a offrire le cure necessarie nelle circostanze in cui è ammalata o sofferente. Arriverà quindi a pensare nel futuro che all’amante o a chi si occupa di lei, segretamente piaccia la sofferenza.

CARATTERISTICHE INTERPERSONALI

In merito alle relazioni interpersonali Glan O. Gabbard spiega chiaramente come gli individui con Disturbo di Personalità Borderline si consumano nel tentativo di stabilire relazioni diadiche esclusive in cui non vi sia alcun rischio di abbandono. La paura morbosa di quest’ultimo e il desiderio di cure e protezione ricevute necessitano una costante vicinanza fisica dell’altro. La posizione di partenza è la dipendenza amichevole dalla persona che si occupa di lei, che diventa controllo ostile quando non riesce a ricevere abbastanza.

Tali individui possono esprimere il bisogno di simili relazioni con un’arroganza che travolge e aliena gli altri. Inoltre, una volta raggiunta l’intimità con un’altra persona, due tipologie di ansia vengono attivate. Da un lato, cominciano a temere di essere fagocitati dall’altro e di perdere la propria identità in questa primitiva fantasia di fusione. Dall’altro esperiscono un’angoscia che confina nel panico in relazione all’idea di poter essere abbandonati in qualsiasi momento. Per prevenire la solitudine possono tagliarsi i polsi o compiere altri atti autodistruttivi nella speranza di venire salvati dalla persona a cui sono “attaccati”. Più in generale, possono verificarsi nel contesto di relazioni interpersonali alcune distorsioni cognitive, come il pensiero quasi – psicotico (caratterizzato da strappi nell’esame di realtà transitori, circoscritti e/o atipici).

(Tutte le immagini sono tratte dal libro di L. Recanatini, Scusate il Disturbo, una versione umoristica dei Disturbi di Personalità; edizioni Alpes)

 BIBLIOGRAFIA

Baron, M., Gruen, R., Asnis, L. et al. (1985) Familial transmission of schizotypal and borderline personality disorders. Am. J. Psychiatry, 142, pp. 927 – 934.

Benjamin L. S. (1999), Diagnosi interpersonale e trattamento dei disturbi di personalità, LAS, Roma.

DSM – IV – TR, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – A.P.A.; edizioni Masson, 1997.

Glen O. Gabbard (2002). Psichiatria Psicodinamica, Cortina Raffaello Editore –  collana Psichiatria psicoterapia neuroscienze, 2002.

Gunderson, J. G., Frank, A.F. Ronningstam, E. F. et al. (1989) Early discontinuance of borderline patiens from psychotherapy. J. Nerv. Ment. Dis., 177, pp. 38 – 42.

Loranger, A. W. Oldham, J. M., Tulis, E. H. (1982) Familial transmission of DSM – III border personality disorder. Arch. GGen. Psychiatry, 39, pp. 795 – 799.

Recanatini Lorenzo (2008), Scusate il disturbo, una versione umoristica dei Disturbi di Personalità; edizioni Alpes.

Swartz, M., Blazer, D., George, L. et al. (1990) Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community. Journal of Personality Disorders, 4, pp. 257 – 272.

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Per chi volesse contattare direttamente la dottoressa Dezi, può inviare una mail al suo indirizzo: nicoletta.dezi@gmail.com

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